初診：20XX/04/04
【主訴】
上腹部のムカムカ感
喉のつかえ
【現病歴】
3/26 熊本→実家（奈良県へ）奈良の花粉のせいか鼻水が出始める。本人は花粉症だったと思うとのこと。
3/29 奈良の帰省4日目で体調を崩す。微熱37℃、身体の怠さが出る。その他風邪症状（自汗、咳、悪寒なし）
鼻水（水っぽく、サラサラ）はつづいていた。
3/30 微熱や怠さは治った。
その日レストランで唐揚げ定食をお腹いっぱい食べた後すぐに、胃もたれ、胃の張り、喉のつかえ感が出てくる。
翌日になっても治らず、薬局で胃酸を抑える薬を購入し、服用。効果なし
それから5日たっても症状は変わらず、当院を来院。
現在は、一日の中で夕方〜夜にかけて胃のムカムカや喉のつかえ感が出ている。
＜主訴発症の背景＞
奈良県への帰省の一ヶ月前
１ヶ月間休みなく毎日働き、１日１０時間以上仕事をしていたため、夜２時すぎに寝ることが多く、寝ても疲れが取れず熟睡感もなかった。
＜今回の主訴と随伴する症状＞
最近、腰に冷えを感じる。
奈良県に帰省した頃から花粉症が続いている。（現在は少しずつ良くなっている）
【既往歴】
0歳：生まれは、熊本県八代市 育ちは奈良県
熊本→奈良
大きな病気はなく、おたふく風邪で入院をした記憶がある。
小学校：初潮、顔面神経麻痺
小学５年初潮（月経痛なし）
小学６年顔面神経麻痺発症（左側だったと思う）
→奈良県 風胤堂（ふういんどう、鍼灸院）油谷鍼灸医に１週間ほどで治してもらう。（病院には行っていない）
中学校：ソフトボール部
練習量は普通で、体力的にもついていけていた。
この頃から花粉症はあった記憶がある。（春型）
大学：大阪府の文系の大学
４年間充実した生活を送る。
22歳：大学卒業後、奈良県→熊本県へ
熊本県八代市に親戚がいることもあり、熊本に住むことを決めていた。1人暮らしを開始。
熊本に移転後、自営業で地域のイベント業や会社のマーケティング、コンサルティングを行う委託業務の仕事を始める。
PC作業が多くなる。
現在（23歳）：主訴発症
1ヶ月前から休みなく働き1日10時間〜13時間ほど働き、5〜6時間の睡眠（2時就寝、8時頃起床）になる。
3月末〜奈良県へ帰省し、主訴発症。
主訴①、②
・増悪因子 夕方〜夜にかけて悪化する。
脂っこいものを食べる。
・緩解因子 野菜と魚の食事の時はマシ。
＜その他の問診情報＞
首・肩・背中がこる
腰が痛い
アレルギーがある（花粉症）
げっぷ、あくびが出る
喉が詰まる感じがする
目の症状（疲れ、痒み）左右差なし
雨の日に体調を崩す
胸やけがある
乗り物酔いする（車）
腹がはる
胃がもたれる
冷え性である
＜健康のために心がけていること＞
野菜を多く摂る
＜余暇の過ごし方＞
映画鑑賞、料理
＜運動習慣＞
無し
＜PCモニタやスマホを観ている時間＞
約6時間/日
＜東洋医学的診断＞
肝気上逆
＜1回目治療＞
右手の小指付近に鍼を一本
15分置鍼をする。
すぐに良くなることを告げる。
＜2回目治療＞1週間後に来院
「初診2日後の朝から上腹部の張り、ムカムカ感、喉のつまりが完全になくなった。」
「前回治療後から睡眠が深くなりよく眠れている。」とのこと
同じ小指付近に鍼を１本
＜この症例の内容＞
肝気上逆という診断を行ったが、鍼治療後すぐに主訴が緩解したことを考えると気の停滞レベルの症状だったことがわかります。
なので、肝気上逆ではなく
肝鬱気滞〜肝気上逆の間もしくは、肝鬱気滞の診断が正しかったのだと反省しております。
Comments